未作提示或者明确说明,保险公司格式合同中的免责条款不产生效力
杨某某的儿子杨某,在某幼儿园就读。杨某某在幼儿园处为儿子购买了一份学生平安保险,保险有效期为2014年5月1日至2014年10月31日。2014年7月12日,儿子杨某不幸患上手足口病,在人民医院住院抢救治疗3天后因医治无效死亡。杨某某夫妇悲疼欲绝,想起曾在幼儿园为儿子购买过一份保险,因此他们拿该保单向为儿子承保的某人寿保险支公司进行索赔。但经多次索赔未果后,杨某某找到律师,通过法律途径维护自己的权益。
维权道路并不平坦。
在法院庭审中,该保险支公司辩称:该保险条款中载明被保险人因在90天等待期后(含90天)患疾病在被告认可的医院住院治疗,就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的住院费用,在扣除100元后的免赔额后按照累进比例给付住院医疗保险金。杨某家长的杨某某在签订保险合同时,保险公司的工作人员已将该免责条款经阅读确认。保险合同2014年5月1日生效,死者因重症手足口病于2014年7月12日入院治疗3日后治疗无效死亡,未超过疾病身故90日等待期和疾病住院医疗90日的等待期,因此保险公司据此拒不予赔偿。
律师代理意见:根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定:格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效;第四十一条之规定:对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条之规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。而被告某人寿保险支公司没有证据证实其已经向原告对格式条款作出足够的应有的提示,即没有尽到了足够的提示和明确说明义务,因此,该条款不产生效力。
最终法院支持了原告及代理人的意见,认定被告提出“保险条款中载明被保险人因在90天等待期后(含90天)患疾病在被告认可的医院住院治疗,就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的住院费用,在扣除100元后的免赔额后按照累进比例给付住院医疗保险金。”的辩解理由不成立。判令该保险支公司根据合同约定的义务支付身故保险金和医疗保险金共计3万余元。
律师提示:
《中华人民共和国合同法》第四十条之规定:格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效;第四十一条之规定:对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。
《中华人民共和国保险法》第十七条之规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。